• Entlassungsplanungsformular

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit die Entlassung und die anschließende Versorgung gut geplant werden können.

  • Patienten- und Aufenthaltsangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Aufnahmedatum*
     - -
  • Geplantes Entlassungsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Medizinische Entlassung und Nachsorge

  • Benötigte Hilfsmittel
  • Ist Wundversorgung erforderlich?*
  • Sind Kontrolltermine erforderlich?*
  • Ist eine Reha- oder Anschlussbehandlung erforderlich?*

  • Betreuung zu Hause und Unterstützung

  • Wohnsituation*
  • Benötigte Hilfe*
  • Barrierefreiheit der Wohnung*
  • Transport nach Hause*
  • Bedarf an ambulanter Pflege*
  • Bedarf an sozialer Beratung*

  • Entlassungsplanung und Bestätigung

  • Gewünschte Übergabeform der Unterlagen*
  • Einverständnis zur Weitergabe notwendiger Informationen an nachbehandelnde Stellen*
  • Zustimmung zur organisatorischen Kontaktaufnahme im Rahmen der Entlassungsplanung*
  • Should be Empty:
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