Unfallmeldungsformular für Arbeitsunfälle
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um einen arbeitsbezogenen Unfall oder Vorfall in Deutschland zu melden und die weitere Bearbeitung zu ermöglichen. Alle Angaben werden nur in deutscher Sprache erfasst.
Allgemeine Angaben zur betroffenen Person
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Beschäftigungsstatus oder Abteilung
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Please Select
Vollzeit
Teilzeit
Auszubildende*r
Praktikant*in
Leiharbeit
Produktion
Verwaltung
Logistik
Andere
Bevorzugte Kontaktmöglichkeit
*
Telefon
E-Mail
Andere
Angaben zum Arbeitsunfall oder Vorfall
Datum des Vorfalls
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit des Vorfalls
*
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls
*
Ausführliche Beschreibung des Geschehens
*
Art des Vorfalls
Sturz
Ausrutschen
Anstoß/Quetschung
Schnittverletzung
Verbrennung
Elektrischer Vorfall
Augenverletzung
Sonstiges
Bereits gemeldet
Ja, intern gemeldet
Ja, extern gemeldet
Noch nicht gemeldet
Unbekannt
Verletzung und medizinische Erstversorgung
Art der Verletzung
*
Schnittwunde
Prellung
Verstauchung/Zerrung
Verbrennung
Fraktur/Verdacht auf Fraktur
Risswunde
Quetschung
Augenreizung
Kopfverletzung
Andere
Betroffene Körperregion
*
Please Select
Kopf
Augen
Ohren
Hals
Schulter
Arm/Hand
Brust
Rücken
Bauch
Bein/Fuß
Mehrere Regionen
Andere
Sofortige Maßnahmen
Erste Hilfe geleistet
Kühlen
Druckverband angelegt
Wunde versorgt
Ruhe verordnet
Notruf verständigt
Transport organisiert
Andere
Medizinische Hilfe in Anspruch genommen?
*
Nein
Ja, durch betriebliche Ersthilfe
Ja, durch Arztpraxis
Ja, durch Notdienst/Klinik
Unbekannt
Name der behandelten Einrichtung
Derzeitiger Gesundheitszustand
Please Select
Beschwerdefrei
Leichte Beschwerden
Stärkere Beschwerden
In Behandlung
Arbeitsunfähig
Unbekannt
Arbeitsplatzbezogene Auswirkungen und Nachverfolgung
Auswirkungen auf die Arbeit
*
Keine Auswirkungen
Eingeschränkt arbeitsfähig
Vorübergehend arbeitsunfähig
Vollständig arbeitsunfähig
Andere
Voraussichtliche Rückkehrfähigkeit
*
Please Select
Sofort möglich
In 1–3 Tagen
In 1–2 Wochen
In 3–4 Wochen
Voraussichtlich später
Noch unklar
Benötigte Unterstützung oder Anpassungen am Arbeitsplatz
Leichte Tätigkeiten
Homeoffice
Reduzierte Arbeitszeit
Ergonomische Anpassungen
Hilfestellung durch Kolleginnen und Kollegen
Anderes
Gewünschte Rückmeldung und relevante Unterlagen
Meldung absenden
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