Tägliches Sicherheitsmeldungsformular
Bitte melden Sie tägliche Sicherheitsbeobachtungen, Gefahren, Vorfälle und ergriffene Maßnahmen vollständig und präzise.
Meldende Person und Einsatzkontext
Vor- und Nachname der meldenden Person
*
Vorname
Nachname
Funktion oder Tätigkeitsbereich
*
Arbeitsgruppe oder Schicht
Please Select
Frühschicht
Spätschicht
Nachtschicht
Tagesdienst
Bereitschaft
Andere
Datum der Meldung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit der Meldung
*
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Arbeitsbereich oder Standort
*
Sicherheitsbeobachtung
Art der Meldung
*
Please Select
Sicherheitsbeobachtung
Beinaheunfall
Gefahrstelle
Unfall
Sachschaden
Sonstiges Sicherheitsereignis
Freie Beschreibung des Vorfalls oder der Gefahr
*
Genaue Örtlichkeit im Betrieb
Betroffene Personen und Auswirkungen
Sind Personen betroffen?
*
Nein
Ja
Unklar
Anzahl betroffener Personen
Art der möglichen oder tatsächlichen Verletzung
Keine Verletzung
Leichte Verletzung
Mittlere Verletzung
Schwere Verletzung
Krankheitszeichen
Psychische Belastung
Sonstige
Betroffene Bereiche oder Anlagen
Gebäude
Produktionsbereich
Bürobereich
Lager
Fahrzeug
Maschine/Anlage
Außenbereich
IT-/Techniksysteme
Sonstige
Auswirkung auf Betrieb, Sicherheit oder Arbeitsablauf
*
Please Select
Keine Auswirkung
Geringe Beeinträchtigung
Erhebliche Beeinträchtigung
Betriebsunterbrechung
Sicherheitskritisch
Unklar
Weitere Angaben, falls keine Personen betroffen sind
Sofortmaßnahmen und Dringlichkeit
Getroffene Sofortmaßnahmen
*
Bereich abgesichert
Bereich gesperrt
Personen informiert
Erste Hilfe geleistet
Notruf ausgelöst
Verantwortliche Stelle informiert
Andere
Ist der Bereich abgesichert oder gesperrt?
*
Abgesichert
Gesperrt
Teilweise abgesichert
Noch offen
Wurde Hilfe angefordert?
*
Ja
Nein
Zusätzliche Unterstützung benötigt
Sicherheitsdienst
Medizinische Unterstützung
Technische Unterstützung
Evakuierungshilfe
Übersetzung
Andere
Dringlichkeitsbewertung
*
Niedrig
Mittel
Hoch
Sofort
Empfohlene weitere Maßnahme
*
Meldung, Nachverfolgung und Rückmeldung
Wurde die Meldung weitergeleitet?
*
Ja
Nein
Name oder Funktion der informierten Person
Status der Nachverfolgung
*
Please Select
Offen
In Bearbeitung
Abgeschlossen
Zurückgestellt
Nicht zutreffend
Geplantes Erledigungsdatum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Abschlussbemerkung und Rückmeldung an die meldende Person
Meldung absenden
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