Zahnärztliche Datenschutz- und Schweigepflicht-Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit Ihre zahnärztliche Praxis Ihre Daten sicher verwalten und berechtigte Informationen nur mit Ihrer Zustimmung weitergeben kann.
Patientenangaben
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Einwilligung und Schweigepflicht
Einwilligung zur Speicherung und Verarbeitung personenbezogener Daten
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Ja
Nein
Einwilligung zur telefonischen Kontaktaufnahme
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Ja
Nein
Einwilligung zur Kontaktaufnahme per E-Mail
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Ja
Nein
Einwilligung zur Kontaktaufnahme per Post
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Ja
Nein
Einwilligung zur Weitergabe von Informationen an eine dritte Person
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Ja
Nein
Bestätigung: Die angegebenen Informationen sind nach bestem Wissen richtig
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Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben
Bevollmächtigte Kontaktperson
Vorname
Vorname
Nachname
Nachname
Beziehung zur Patientin oder zum Patienten
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Elternteil
Kind
Freund/in
Betreuer/in
Sonstige
Telefonnummer
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Welche Informationen dürfen weitergegeben werden?
Keine Informationen
Nur allgemeine Informationen
Auch terminspezifische Informationen
Darf diese Person im Notfall kontaktiert werden?
Ja
Nein
Behandlungs- und Kommunikationspräferenzen
Bevorzugte Sprache
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Please Select
Deutsch
Englisch
Türkisch
Russisch
Arabisch
Andere
Bevorzugte Kontaktzeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Bevorzugter Kommunikationsweg
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Telefon
E-Mail
SMS
Post
Persönlich
Andere
Zustimmung zu Terminbenachrichtigungen
E-Mail
SMS
Telefonanruf
Post
Zustimmung zu Erinnerungen
E-Mail
SMS
Telefonanruf
Post
Besondere Kommunikationswünsche oder Hinweise
Bestätigung und Unterschrift
Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und korrekt sind.
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Ja
Name der unterzeichnenden Person
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