Patientenverlaufsdokumentation
Dieses Formular dient der strukturierten Erfassung des aktuellen Behandlungsverlaufs, des Befindens und des Fortschritts von Patientinnen und Patienten während einer medizinischen Therapie. Bitte beantworten Sie alle Fragen möglichst vollständig und wahrheitsgemäß.
Name der Patientin / des Patienten
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Behandlungsanlass oder -situation
*
Aktuelles Befinden (Skala von 1 = sehr schlecht bis 10 = sehr gut)
*
Sehr schlecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr gut
10
1 is Sehr schlecht, 10 is Sehr gut
Aktuelle Symptome
Schmerzen
Müdigkeit
Übelkeit
Appetitlosigkeit
Schwindel
Andere
Gab es seit dem letzten Termin Änderungen bei Ihren Medikamenten?
*
Ja
Nein
Bitte geben Sie Details zu den Medikamentenänderungen an (Name, Dosierung, Grund):
Haben Sie Nebenwirkungen bemerkt?
*
Ja
Nein
Bitte beschreiben Sie die aufgetretenen Nebenwirkungen:
Funktioneller Zustand (z.B. Mobilität, Selbstständigkeit)
Wie gut konnten Sie die Therapie einhalten?
*
Vollständig
Teilweise
Gar nicht
Wie beurteilen Sie Ihren Fortschritt seit dem letzten Termin?
*
Please Select
Deutlich verbessert
Etwas verbessert
Unverändert
Etwas verschlechtert
Deutlich verschlechtert
Gibt es offene Fragen oder Anliegen, die Sie besprechen möchten?
Vereinbarte nächste Schritte oder Empfehlungen
Weitere Bemerkungen (optional)
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