Medizinisches Camper-Formular
Bitte füllen Sie alle Angaben sorgfältig aus, damit die Betreuung während des Aufenthalts gut organisiert werden kann.
Allgemeine Angaben zum Camper
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Nachname
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Geburtsdatum
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Alter oder Altersgruppe
Please Select
unter 6 Jahre
6–10 Jahre
11–14 Jahre
15–17 Jahre
18 Jahre oder älter
Andere
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Anschrift
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
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Please Select
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Albania
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Angola
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Antigua and Barbuda
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Guatemala
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Land
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Medizinische Angaben
Sind Allergien bekannt?
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Ja
Nein
Bekannte Allergien
Bestehen chronische Erkrankungen?
*
Ja
Nein
Chronische Erkrankungen
Aktuelle Beschwerden
Regelmäßig benötigte Medikamente
Besondere medizinische Hinweise
Betreuung und Notfallinformationen
Name der Notfallkontaktperson
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Vorname
Nachname
Beziehung zur Kontaktperson
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Please Select
Mutter
Vater
Erziehungsberechtigte*r
Partner*in
Geschwister
Großeltern
Andere
Telefonnummer der Kontaktperson
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Bevorzugte Erreichbarkeit
Anruf
SMS
WhatsApp
E-Mail
Andere
Hausarzt oder behandelnde Praxis
Besondere Anweisungen für den Notfall
Einwilligung zur Nutzung der Angaben für die Betreuung des Campers
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Ja
Nein
Einwilligungen und Hinweise
Bestätigung der Angaben
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Ich bestätige, dass alle Angaben nach bestem Wissen vollständig und richtig sind.
Einwilligung zur internen Nutzung der Daten
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Ich bin damit einverstanden, dass die angegebenen Daten intern für die Betreuung während des Aufenthalts verwendet werden.
Hinweise zu Ernährung oder sonstigen Besonderheiten
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