• Endodontische Überweisung Form

    Bitte tragen Sie die Angaben zur überweisenden Praxis, zur Patientin oder zum Patienten, zum Behandlungsgrund und zu den gewünschten Unterlagen ein, damit die Überweisung an die endodontologische Fachpraxis vorbereitet werden kann.

  • Angaben zur überweisenden Praxis

  • Format: (000) 000-0000.

  • Angaben zur Patientin oder zum Patienten

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Überweisungsgrund und klinische Angaben

  • Beschwerden / Symptome

  • Bildgebung, Unterlagen und Einverständnis zur Weitergabe

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  • Bevorzugter Übermittlungsweg für Unterlagen

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