Hospiz-Medizintechnik-Bestellformular
Formular zur Erfassung von medizinischen Geräten und Hilfsmitteln für die Versorgung im Hospizbereich in Deutschland.
Bestellerangaben
Name der anfordernden Person
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Vorname
Nachname
Funktion oder Rolle
Please Select
Pflegekraft
Stationsleitung
Ärztin/Arzt
Verwaltung
Einkauf
Technik
Sonstiges
Einrichtung oder Organisation
*
Abteilung oder Station
Geschäftliche Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Geschäftliche E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Patienten- und Einsatzkontext
Art der Versorgungsumgebung
*
Please Select
Privathaushalt
Pflegeheim
Hospiz
Krankenhaus
Ambulant
Sonstiges
Gewünschter Einsatzort
*
Bezug zum Patientenfall (allgemein)
Gewünschtes Lieferdatum oder Lieferzeitfenster
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Besondere Zugangshinweise für die Lieferung
Dringlichkeit der Bestellung
*
Normal
Hoch
Sehr hoch
Sofort
Benötigte Medizingeräte und Ausstattung
Bestellpositionen
*
Gerät oder Hilfsmittel
*
Please Select
Pflegebett
Rollstuhl
Rollator
Sauerstoffgerät
Absauggerät
Patientenlifter
Antidekubitus-Matratze
Inhalationsgerät
Sonstiges
Anzahl
*
Ausführung / Größe
Please Select
Standard
Klein
Mittel
Groß
Links
Rechts
Verstellbar
Sonstige
Zubehörbedarf
Matratze
Kissen
Gurt
Ladegerät
Ersatzakku
Transporttasche
Schlauchsystem
Masken-Set
Sonstiges
Miete oder Kauf
Miete
Kauf
Noch offen
Ersatzgerät erforderlich?
Ja
Nein
Bereits vorhandene Ausstattung / Hinweise
Lieferung und Bereitstellung
Gewünschte Lieferart
*
Standardlieferung
Terminlieferung
Abholung vor Ort
Expresslieferung
Andere
Bevorzugter Lieferzeitraum
Lieferadresse
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
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Antigua and Barbuda
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Zimbabwe
Other
Land
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Vorname
Nachname
Erreichbarkeit bei Anlieferung
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