Kariesfreigabeformular
Bitte geben Sie Auskunft über Ihre Mundgesundheit vor Ihrer zahnärztlichen oder medizinischen Behandlung.
Vor- und Nachname
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer (für Rückfragen)
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Haben Sie aktuell Zahnschmerzen?
*
Ja
Nein
Wann war Ihre letzte zahnärztliche Kontrolle?
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Leiden Sie an Karies oder Parodontitis?
*
Karies
Parodontitis
Beides
Keine der genannten
Wie häufig putzen Sie Ihre Zähne täglich?
*
1 Mal
2 Mal
Mehr als 2 Mal
Nutzen Sie weitere Hilfsmittel zur Zahnpflege?
Zahnseide
Mundspülung
Zwischenraumbürsten
Keine
Tragen Sie Zahnersatz (z. B. Prothesen, Implantate, Kronen)?
Prothesen
Implantate
Kronen
Nein
Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?
Keine
Medikamente
Materialien (z. B. Metall, Kunststoff)
Lebensmittel
Andere
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
*
Ja
Nein
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Gelegentlich
Weitere Hinweise oder Anmerkungen
Absenden
Should be Empty: