Sicherheitsgurt-Checkliste
Bitte nutzen Sie diese Checkliste zur vollständigen Prüfung des Sicherheitsgurts und dokumentieren Sie den Zustand, die Funktion und die erforderlichen Maßnahmen in deutscher Sprache.
Prüfkontext
Datum der Prüfung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit der Prüfung
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Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Prüfort oder Einsatzort
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Name der prüfenden Person
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Name der verantwortlichen Person oder Abteilung
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Art der Prüfung
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Please Select
Erstprüfung
regelmäßige Prüfung
Nachprüfung
Ausrüstungsdaten
Bezeichnung des Ausrüstungsteils
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Hersteller
*
Modell oder Typ
*
Seriennummer oder interne Kennung
Herstellungsdatum oder Datum der letzten Kennzeichnung
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Verwendungsbereich oder Einsatzart
*
Please Select
Bauarbeiten
Höhenarbeit
Industrie
Rettungseinsatz
Wartung
Montage
Sonstiges
Sichtprüfung
Abnutzung sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Risse sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Schnitte sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Ausfransungen sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Materialbruch sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Verfärbungen sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Korrosion an Metallteilen sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Beschädigte Nähte sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Beschädigte Beschläge sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Fehlende Teile sichtbar?
*
Ja
Nein
Nicht beurteilbar
Zusätzliche sichtbare Auffälligkeiten
Funktionsprüfung
Funktion der Verschlüsse
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In Ordnung
Eingeschränkt
Nicht in Ordnung
Verstellbarkeit der Gurte
*
In Ordnung
Eingeschränkt
Nicht in Ordnung
Sitz der Schnallen
*
In Ordnung
Eingeschränkt
Nicht in Ordnung
Beweglichkeit der Einstellelemente
*
In Ordnung
Eingeschränkt
Nicht in Ordnung
Ergebnis der Funktionsprüfung
*
In Ordnung
Eingeschränkt
Nicht in Ordnung
Bewertung und Maßnahmen
Gesamtbewertung der Prüfung
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Bestanden
Bedingt bestanden
Nicht bestanden
Entscheidung
*
Freigabe
Sperrung
Mängelbeschreibung
Empfohlene Maßnahme
Dringlichkeit der Maßnahme
*
Please Select
Sofort
Innerhalb von 24 Stunden
Innerhalb von 7 Tagen
Bei nächster Wartung
Aus dem Gebrauch nehmen
*
Ja
Nein
Voraussichtliche Folgemaßnahme oder Weitergabe an zuständige Stelle
Bestätigung
Sind alle Angaben vollständig?
*
Ja
Nein
Unterschrift der prüfenden Person
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Bemerkungen zur abschließenden Freigabe
Prüfung absenden
Prüfung absenden
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