Operationsplanung Formular
Bitte fülle dieses Formular aus, damit ein Operationstermin koordiniert werden kann. Alle Angaben dienen der Terminabstimmung und Vorbereitung.
Patientenangaben
Vorname
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Nachname
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Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Andere
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Wohnort
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Angaben zum Eingriff
Art des Eingriffs
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Please Select
Ambulant
Stationär
Minimalinvasiv
Offen
Andere
Gewünschter Fachbereich / Behandlungsgrund
*
Please Select
Allgemeinchirurgie
Orthopädie
Gynäkologie
Urologie
HNO
Augenheilkunde
Gefäßchirurgie
Andere
Bevorzugtes Operationsdatum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Dringlichkeit der Terminierung
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Sofort
Innerhalb von 1 Woche
Innerhalb von 2 Wochen
Planbar in den nächsten Wochen
Flexibel
Name der überweisenden Praxis oder Klinik
Bestehende Terminwünsche oder Einschränkungen
Medizinische Vorbereitung
Bekannte Allergien
Keine bekannt
Medikamente
Lebensmittel
Latex
Kontrastmittel
Sonstiges
Aktuelle Beschwerden
Regelmäßige Medikamente
Nüchternheitsregeln eingehalten?
*
Ja
Nein
Hinweise zur Nüchternheit
Frühere Operationen
Besondere Risiken, Einschränkungen oder Begleitperson erforderlich?
*
Ja
Nein
Planung und Erreichbarkeit
Bevorzugte Kontaktart
*
Telefon
E-Mail
SMS
WhatsApp
Andere
Beste Erreichbarkeitszeiten
Einverständnis zur Kontaktaufnahme
*
Telefonische Rückfragen
Kontakt per E-Mail
Kontakt per SMS
Kontakt per WhatsApp
Sprache für die Kommunikation
*
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Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Russisch
Andere
Bedarf an Barrierefreiheit oder Hilfestellung
Rollstuhlgerechter Zugang
Gebärdensprachdolmetschung
Verständliche Sprache
Begleitperson erforderlich
Sonstiges
Zusätzliche Hinweise für die Terminplanung
Termin anfragen
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