Ambulanz-Verzichtsformular

Ambulanz-Verzichtsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um die Ablehnung eines Krankentransports oder einer ambulanten medizinischen Versorgung zu dokumentieren.
Angaben zur betroffenen Person
Vollständiger Name
First NameLast Name
Geburtsdatum
MonthDayYear
Date
Telefonnummer
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Wohnadresse
Street Address
Street Address Line 2
CityState / ProvincePostal / Zip Code
Angaben zum Einsatz
Datum und Uhrzeit des Vorfalls
MonthDayYear
Date
Hour MinutesAM/PM Option
Ort des Vorfalls
Street Address
Street Address Line 2
CityState / ProvincePostal / Zip Code
Name des Rettungsdienstes / der Ambulanzfirma (falls bekannt)
Kurzbeschreibung des Notrufs / Grund der Transportentscheidung
Verzichtserklärung und Begründung
Ich verzichte auf den Transport oder die Behandlung durch den Rettungsdienst
Grund für den Verzicht
Wurden die möglichen Risiken erklärt und verstanden?
Alternative Regelung gewählt
Vertretung und Bestätigung
Name der vertretenden Person oder Zeugenschaft
First NameMiddle NameLast Name
Beziehung / Funktion
Unterschrift der ablehnenden Person
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Unterschrift der vertretenden Person / Zeugenschaft
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Datum der Unterzeichnung
MonthDayYear
Date
Ich bestätige, dass ich die Angaben auf Deutsch gelesen und verstanden habe
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