• Hospiz-Pflegeeinschätzungsformular

    Bitte geben Sie alle verfügbaren Angaben zur pflegerischen Situation, zu Beschwerden, zum Unterstützungsbedarf und zu persönlichen Wünschen an, damit die Versorgung passend geplant werden kann.

  • Patienten- und Kontaktangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Geschlecht / Anrede
  • Format: (000) 000-0000.

  • Pflege- und Versorgungsbedarf

  •

  • Symptome, Risiko und Beobachtungen

  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Angst
  • Unruhe
  • Verwirrtheit
  • Atemnot
  • Wunden
  • Medikamentenverträglichkeit

  • Unterstützung, Wünsche und Umfeld

  • Gewünschte Pflegemaßnahmen
  • Benötigte Hilfsmittel
  • Einbezug von Angehörigen
  • Spirituelle oder kulturelle Bedürfnisse
  • Bevorzugte Kommunikationsform
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