• Botulinumtoxin-Behandlungsformular

    Dokumentieren Sie die Botulinumtoxin-Behandlung vollständig und nachvollziehbar für die Praxis.

  • Patienten- und Behandlungsdaten

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Geschlecht*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Datum der Behandlung*
     - -
  • Erstbehandlung oder Folgebehandlung*

  • Anamnese und Sicherheit

  • Schwangerschaft oder Stillzeit*
  • Blutungsneigung
  • Neuromuskuläre Erkrankungen*

  • Behandlungsplanung und Durchführung

  • Zielregionen*
  • Behandlungsbereich(e)*
  • Applikationsart*
  • Eingesetzte Hilfsmittel

  • Aufklärung, Einwilligung und Nachsorge

  • Mündliche Aufklärung bestätigt*
  • Einverständnis zur Behandlung*
  • Hinweise zur Nachsorge verstanden*
  • Empfohlene Verhaltensregeln*
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  • Datum der Unterschrift*
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