Botulinumtoxin-Behandlungsformular
Dokumentieren Sie eine Botulinumtoxin-Behandlung mit Angaben zu Patient, Behandlungsdaten, Durchführung, Verträglichkeit, Nachsorge und Verlauf.
Patienten- und Behandlungsangaben
Name der behandelten Person
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Datum der Behandlung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Behandlungsanlass / gewünschte Region
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Please Select
Stirn
Zornesfalte
Augenpartie
Brow Lift
Masseter
Kinn
Nacken
Migräne
Hyperhidrose
Andere
Behandelnde Fachkraft
*
Praxis oder Einrichtung
*
Bisheriger Behandlungsverlauf / freie Angaben
Behandlungsdetails und Dokumentation
Behandlungsbereich
*
Please Select
Stirn
Zornesfalte
Augenregion
Kieferlinie
Nacken
Achseln
Sonstiges
Verwendetes Präparat
*
Konzentration oder Verdünnung
Verabreichte Menge (Einheiten)
*
Anzahl der Injektionspunkte
*
Injektionstechnik
*
Please Select
Intramuskulär
Subkutan
Intradermal
Punktinjektion
Sonstige
Verwendete Nadel oder Kanüle
Besondere Beobachtungen während der Behandlung
Verträglichkeit und unmittelbare Reaktion
*
Gut vertragen
Leichte Rötung
Leichte Schwellung
Schmerzhaftigkeit
Bluterguss
Kreislaufreaktion
Sonstige
Nachsorge und Verlauf
Empfohlene Nachsorgeschritte
Behandelte Areale schonen
Für 4 Stunden nicht hinlegen
Für 24 Stunden keine intensive körperliche Aktivität
Keine Massage der behandelten Bereiche
Kühlung bei Bedarf
Weitere Hinweise beachten
Hinweise zu Reaktionen nach der Behandlung
Leichte Rötung
Schwellung
Druckgefühl
Kopfschmerzen
Kein Auffälligkeiten
Andere Reaktion
Vereinbarter Kontrolltermin
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Wirkungseinschätzung beim Folgetermin
Sehr gut
Gut
Ausreichend
Gering
Keine Wirkung
Noch nicht beurteilbar
Unerwünschte Beobachtungen
Keine
Asymmetrie
Überkorrektur
Unterkorrektur
Lokal begrenzte Beschwerden
Andere Beobachtung
Erneute Behandlung gewünscht
Ja
Nein
Noch unklar
Allgemeine Bemerkungen
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