Laboranforderungsformular

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E-Mail-Adresse

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Abteilung oder Fachbereich

Interne Referenz

Art der Probe

Gewünschte Untersuchung(en)

Anzahl der Proben

Entnahmedatum

Date

Priorität der Bearbeitung

Besondere Hinweise zur Probe

Zusatzangaben

Patientenname

First NameLast Name

Geburtsdatum

Date

Geschlecht

Einsende- oder Versandweg

Gewünschte Rückmeldeart

Lieferadresse oder Abholort

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Bemerkungen zum Transport