Ohrenschmalzentfernung Einwilligungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit die Behandlung sicher vorbereitet werden kann. Alle Angaben helfen dabei, Ihre Eignung für die Ohrenschmalzentfernung einzuschätzen und die Einwilligung zu dokumentieren.
Anamnese und aktuelle Beschwerden
Aktueller Grund für die Behandlung
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Betroffene Seite
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Please Select
Links
Rechts
Beidseitig
Seit wann bestehen die Beschwerden?
*
Welche Beschwerden liegen vor?
*
Schmerzen
Hörminderung
Druckgefühl
Juckreiz
Schwindel
Ohrgeräusche
Andere
Wurde versucht, das Ohr selbst zu reinigen?
*
Ja
Nein
Weiß nicht
Gab es in letzter Zeit eine Ohrenentzündung oder Verletzung?
Ohrenentzündung
Verletzung
Beides
Nein
Weiß nicht
Weitere Angaben zu den Beschwerden
Medizinische Vorgeschichte und Verträglichkeit
Frühere Ohrspülungen oder Ohrenschmalzentfernung
Keine
Ohrspülung
Ohrenschmalzentfernung
Beides
Unbekannt
Bekannte Überempfindlichkeiten oder Allergien
Keine
Lokalanästhetika
Desinfektionsmittel
Latex
Metalle
Medikamente
Andere
Aktuelle Medikamente oder Ohrentropfen
Bekannte Trommelfellprobleme
Nein
Ja
Unbekannt
Operationen am Ohr oder weitere relevante Hinweise
Einwilligung und Bestätigungen
Zustimmungen und Bestätigungen
*
Ich willige in die Ohrenschmalzentfernung ein
Meine Angaben sind wahrheitsgemäß und vollständig
Die Behandlung wurde mir verständlich erklärt
Ich willige in die erforderliche Speicherung und Verarbeitung meiner Formulardaten für Termin- und Behandlungsorganisation ein
Die Einwilligung erfolgt freiwillig
Datum der Bestätigung
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Name zur Bestätigung
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Vorname
Nachname
Unterschrift
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