Immunisierungs-Screening- und Einwilligungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus, damit die Eignung für eine Immunisierung geprüft und die Einwilligung dokumentiert werden kann.
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Land
Telefonnummer
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Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Impf- und Gesundheitsanamnese
Bestehen derzeit Erkrankungen oder Beschwerden?
*
Nein
Ja
Bitte beschreiben Sie die bestehenden Erkrankungen oder Beschwerden
Haben Sie aktuell Fieber oder eine akute Erkrankung?
*
Nein
Ja
Bitte geben Sie Art und Beginn der akuten Erkrankung an
Welche Allergien oder Unverträglichkeiten sind bekannt?
Keine bekannt
Arzneimittel
Lebensmittel
Latex
Insektenstiche
Sonstige
Bitte nennen Sie weitere Allergien oder Details zu Unverträglichkeiten
Gab es früher Reaktionen nach Impfungen?
*
Nein
Ja
Bitte beschreiben Sie die frühere Impfreaktion
Welche früheren Impfungen oder immunrelevanten Angaben sind für den heutigen Termin wichtig?
Keine Besonderheiten bekannt
Letzte Impfung in den letzten 4 Wochen
Impfung gegen diese Erkrankung bereits erhalten
Schwangerschaft möglich
Stillzeit
Regelmäßig Medikamente
Immunschwäche oder immunsupprimierende Therapie
Andere
Bitte ergänzen Sie die relevanten früheren Impfungen oder immunrelevanten Angaben
Besteht eine Schwangerschaft oder Stillzeit?
Nein
Schwangerschaft
Stillzeit
Beides nicht zutreffend
Bitte geben Sie bei Bedarf weitere medizinisch relevante Angaben an
Einwilligung und Bestätigung
Ich habe die Screening-Fragen verstanden und freiwillig beantwortet
*
Ja
Ich willige ein, dass die von mir gemachten Gesundheitsangaben für die Impfentscheidung verwendet werden
*
Ja
Ich bin damit einverstanden, die Impfung zu erhalten, wenn sie medizinisch geeignet ist, und bestätige, dass meine Angaben vollständig und richtig sind
*
Ja
Unterschrift
*
Datum
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Name der gesetzlichen Vertretung oder bevollmächtigten Person
Vorname
Nachname
Rückmeldung und Terminwunsch
Bevorzugter Kontaktweg
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Telefon
E-Mail
SMS
Kein Rückruf gewünscht
Bevorzugter Impftermin
Einwilligung zur Kontaktaufnahme für Rückfragen und Terminabstimmung
*
Ja, ich bin mit einer Kontaktaufnahme einverstanden
Hinweise zu Barrierefreiheit, besonderem Unterstützungsbedarf oder sonstige Anmerkungen
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