Immunisierungs-Screening- und Einwilligungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus, damit die Eignung für eine Immunisierung geprüft und die Einwilligung dokumentiert werden kann.
Angaben zur Person
Vollständiger Name
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Anschrift
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Australien
Österreich
Aserbaidschan
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Weißrussland
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegovina
Botswana
Brasilien
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kaimaninseln
Zentral Afrikanische Republik
Tschad
Chile
China
Christmas Island
Kokosinseln (Keeling)
Kolumbien
Komoren
Kongo
Cook-Inseln
Costa Rica
Elfenbeinküste
Kroatien
Kuba
Curaçao
Zypern
Tschechische Republik
Demokratische Republik Kongo
Dänemark
Dschibuti
Dominica
Dominikanische Republik
Ecuador
Ägypten
El Salvador
Äquatorialguinea
Eritrea
Estland
Äthiopien
Falklandinseln
Färöer Inseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch Polynesien
Gabon
Gambia
Georgien
Deutschland
Ghana
Gibraltar
Griechenland
Grönland
Granada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungarn
Island
Indien
Indonesien
Iran
Irak
Irland
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jersey
Jordanisch
Kasachstan
Kenia
Kiribati
Nordkorea
Südkorea
Kosovo
Kuweit
Kirgisistan
Laos
Litauen
Libanon
Lesotho
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Nordmadzedonien
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mosambik
Myanmar
Berg-Karabach
Namibia
Nauru
Nepal
Niederlande
Niederländische Antillen
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolkinsel
Türkische Republik Nordzypern
Nördliche Marianen
Norwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palästina
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairn-Inseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Katar
Republik Kongo
Rumänien
Russland
Ruanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
St. Kitts und Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
St. Pierre und Miquelon
Saint Vincent und die Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome und Principe
Saudi Arabien
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakei
Slovenien
Salomon-Inseln
Somalia
Somaliland
Südafrika
Südossetien
Südsudan
Spanien
Sri Lanka
Sudan
Surinam
Svalbard
eSwatini
Schweden
Schweiz
Syrien
Taiwan
Tadschikistan
Tansania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrien Pridnestrowien
Trinidad und Tobago
Tristan da Cunha
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigtes Königreich
Vereinigte Staaten
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikan Stadt
Venezuela
Vietnam
Britische Jungferninseln
Isle of Man
Amerikanische Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Sonstiges
Land
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Impf- und Gesundheitsanamnese
Bestehen derzeit Erkrankungen oder Beschwerden?
*
Nein
Ja
Bitte beschreiben Sie die bestehenden Erkrankungen oder Beschwerden
Haben Sie aktuell Fieber oder eine akute Erkrankung?
*
Nein
Ja
Bitte geben Sie Art und Beginn der akuten Erkrankung an
Welche Allergien oder Unverträglichkeiten sind bekannt?
Keine bekannt
Arzneimittel
Lebensmittel
Latex
Insektenstiche
Sonstige
Bitte nennen Sie weitere Allergien oder Details zu Unverträglichkeiten
Gab es früher Reaktionen nach Impfungen?
*
Nein
Ja
Bitte beschreiben Sie die frühere Impfreaktion
Welche früheren Impfungen oder immunrelevanten Angaben sind für den heutigen Termin wichtig?
Keine Besonderheiten bekannt
Letzte Impfung in den letzten 4 Wochen
Impfung gegen diese Erkrankung bereits erhalten
Schwangerschaft möglich
Stillzeit
Regelmäßig Medikamente
Immunschwäche oder immunsupprimierende Therapie
Andere
Bitte ergänzen Sie die relevanten früheren Impfungen oder immunrelevanten Angaben
Besteht eine Schwangerschaft oder Stillzeit?
Nein
Schwangerschaft
Stillzeit
Beides nicht zutreffend
Bitte geben Sie bei Bedarf weitere medizinisch relevante Angaben an
Einwilligung und Bestätigung
Ich habe die Screening-Fragen verstanden und freiwillig beantwortet
*
Ja
Ich willige ein, dass die von mir gemachten Gesundheitsangaben für die Impfentscheidung verwendet werden
*
Ja
Ich bin damit einverstanden, die Impfung zu erhalten, wenn sie medizinisch geeignet ist, und bestätige, dass meine Angaben vollständig und richtig sind
*
Ja
Unterschrift
*
Datum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Name der gesetzlichen Vertretung oder bevollmächtigten Person
Vorname
Nachname
Rückmeldung und Terminwunsch
Bevorzugter Kontaktweg
*
Telefon
E-Mail
SMS
Kein Rückruf gewünscht
Bevorzugter Impftermin
Einwilligung zur Kontaktaufnahme für Rückfragen und Terminabstimmung
*
Ja, ich bin mit einer Kontaktaufnahme einverstanden
Hinweise zu Barrierefreiheit, besonderem Unterstützungsbedarf oder sonstige Anmerkungen
Formular absenden
Formular absenden
Should be Empty: