Haustier-Gesundheitsnachweis-Formular
Bitte tragen Sie die Angaben zum Gesundheitszustand, zur Vorgeschichte, Pflege und Betreuung Ihres Haustiers vollständig ein.
Angaben zum Haustier
Name des Haustiers
*
Tierart
*
Please Select
Hund
Katze
Kaninchen
Vogel
Nager
Andere
Rasse
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Unbekannt
Geburtsdatum
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Farbe bzw. besondere Merkmale
Mikrochip-Status
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Vorhanden
Nicht vorhanden
Unbekannt
Gesundheitszustand und medizinische Vorgeschichte
Aktueller Allgemeinzustand
*
Please Select
Sehr gut
Gut
Mittel
Schlecht
Kritisch
Bekannte Erkrankungen
Chronische Erkrankung
Herzerkrankung
Atemwegserkrankung
Magen-Darm-Erkrankung
Hauterkrankung
Orthopädische Probleme
Neurologische Erkrankung
Sonstiges
Frühere Behandlungen oder Operationen
Regelmäßig benötigte Medikamente
Bekannte Unverträglichkeiten oder Allergien
Impfstatus
Please Select
Alle Impfungen aktuell
Teilweise aktuell
Impfstatus unbekannt
Nicht aktuell
Keine Impfungen bekannt
Letzter Tierarztbesuch
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Akute Beschwerden vorhanden
Ernährung, Pflege und Verhalten
Fütterungsart / Futtername
*
Please Select
Trockenfutter
Nassfutter
Barf/Rohfütterung
Selbstgekocht
Spezialfutter
Mischfütterung
Anderes
Fütterungszeiten
Morgens
Mittags
Abends
Nach Bedarf
Mehrmals täglich
Feste Zeiten
Anderes
Wasseraufnahme / Trinkverhalten
Please Select
Unauffällig
Erhöht
Vermindert
Braucht häufig frisches Wasser
Trinkt sehr selten
Anderes
Pflegebedarf
Fellpflege
Krallenpflege
Zahnpflege
Ohrenpflege
Augenpflege
Baden
Bürsten
Anderes
Bewegungsbedarf / Aktivitätsniveau
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Sehr gering
Gering
Mittel
Hoch
Sehr hoch
Anderes
Verhalten gegenüber Menschen und anderen Tieren
Ansprechpartner und tierärztliche Betreuung
Name der verantwortlichen Person
*
Beziehung zum Tier
*
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Besitzer/in
Familienmitglied
Betreuer/in
Pflegestelle
Andere
Telefonnummer für Rückfragen
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Betreuende Tierarztpraxis oder Ansprechstelle
Bevorzugte Kontaktart
Please Select
Telefon
E-Mail
SMS
WhatsApp
Andere
Erlaubnis zur Kontaktaufnahme für Rückfragen
*
Ja
Nein
Abschluss und Bestätigung
Zusätzliche Hinweise oder Besonderheiten
Bestätigung: Die Angaben sind nach bestem Wissen vollständig und richtig
*
Ja
Zustimmung zur Verarbeitung der Angaben für den Zweck dieses Formulars
*
Ja
Datum der Ãœbermittlung
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
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