Patientenbeschwerdeformular
Formular zur Erfassung und Bearbeitung von Beschwerden im Gesundheitsbereich. Bitte alle Angaben möglichst vollständig in deutscher Sprache eintragen.
Allgemeine Angaben
Vor- und Nachname des Patienten oder der meldenden Person
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Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse für Rückfragen
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer für Rückfragen
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Datum des Vorfalls
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit des Vorfalls
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ungefähre Zeitspanne des Vorfalls
Ort des Vorfalls
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Betroffene Einrichtung oder Abteilung
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Please Select
Notaufnahme
Station
Ambulanz
OP/Operationsbereich
Radiologie
Labor
Verwaltung
Andere
Art der Beschwerde
*
Behandlung
Wartezeit
Kommunikation
Organisation/Ablauf
Sauberkeit/Hygiene
Personalverhalten
Schmerzmanagement
Sonstiges
Kurze Zusammenfassung des Anliegens
*
Gewünschte Kontaktart für die Rückmeldung
E-Mail
Telefon
Schriftlich
Keine Rückmeldung gewünscht
Zustimmung zur Kontaktaufnahme
*
Ich bin mit der Kontaktaufnahme zur Bearbeitung meiner Beschwerde einverstanden
Beschwerdedetails
Beschreibung des Vorfalls
*
Beteiligte Personen oder Funktionsbereiche
*
Ärztlicher Dienst
Pflege
Empfang/Verwaltung
Diagnostik/Labor
Therapie/Behandlung
Sonstiges
Auswirkungen auf Behandlung, Betreuung oder Ablauf
*
Wurde das Anliegen bereits vor Ort angesprochen?
*
Ja
Nein
Bei wem wurde das Anliegen angesprochen?
Gewünschte Lösung oder gewünschtes Ergebnis
*
Unterlagen oder Nachweise vorhanden
Keine
Fotos
Schriftliche Unterlagen
E-Mails/Nachrichten
Sonstiges
Nachverfolgung und Rückmeldung
Bevorzugte Sprache für die Rückmeldung
Please Select
Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Russisch
Andere
Bevorzugter Zeitpunkt für Rückruf oder Antwort
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Einverständnis zur Weiterleitung an die zuständige Stelle
*
Ja
Zustimmung zur Speicherung der Angaben zur Bearbeitung
*
Ja
Bevorzugter Antwortkanal
Telefon
E-Mail
Brief
Persönlich
Keine Präferenz
Zusätzliche Hinweise oder besondere Rücksichtnahmen
Beschwerde absenden
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