Entlassungsformular nach zahnärztlichem Eingriff
Bitte füllen Sie dieses Formular nach Ihrer zahnärztlichen Behandlung aus, damit Hinweise zur Nachsorge und Ihr aktueller Zustand dokumentiert werden können.
Patienten- und Behandlungsdaten
Vorname
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Nachname
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Datum des Eingriffs
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Art des zahnärztlichen Eingriffs
*
Please Select
Zahnextraktion
Wurzelbehandlung
Implantatversorgung
Parodontale Behandlung
Füllungstherapie
Andere
Name der Praxis oder der behandelnden Person
*
Besondere Hinweise zur Behandlung
Gesundheitszustand und Verträglichkeit
Haben Sie aktuell Beschwerden nach dem Eingriff?
*
Ja
Nein
Schmerzen
*
Keine Schmerzen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Starke Schmerzen
10
1 is Keine Schmerzen, 10 is Starke Schmerzen
Welche Beschwerden bemerken Sie derzeit?
Schwellung
Nachblutung
Übelkeit
Schwindel
Druckgefühl
Keine weiteren Beschwerden
Bitte beschreiben Sie Ihre Beschwerden oder Auffälligkeiten genauer
Benötigen Sie wegen Ihrer aktuellen Beschwerden zeitnahen Kontakt zur Praxis?
Ja
Nein
Unsicher
Nachsorge und Verhalten zu Hause
Mundpflege-Anweisungen befolgt?
*
Ja
Nein
Verordnete oder empfohlene Maßnahmen eingenommen/angewendet?
*
Ja
Nein
Welche Maßnahmen wurden empfohlen oder durchgeführt?
Kühlen
Schonung
Schmerzmittel
Mundspülung
Andere
Welche Hinweise zur Zeit beachten?
Kühlung
Körperliche Schonung
Weiche Kost
Rauchverzicht
Keine starke Belastung
Andere
Ernährungsempfehlung eingehalten?
Ja
Nein
Teilweise
Hinweise zur Nachsorge verstanden
*
Rückmeldung und weiterer Kontakt
Besteht eine Rückfrage?
*
Nein
Ja
Bevorzugte Kontaktmöglichkeit
*
Please Select
Telefon
E-Mail
Praxisbesuch
Keine Präferenz
Andere
Gewünschte Kontaktzeit
Zusätzliche Bemerkungen oder Beobachtungen nach der Entlassung
Formular senden
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