Impfzustimmung Apotheke Form
Bitte füllen Sie alle Angaben vollständig aus, damit die Apotheke Ihre Impfung vorbereiten und die Zustimmung dokumentieren kann.
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Impfbezogene Angaben und Gesundheitshinweise
Gewünschter Impfstoff / Impfung
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Grippe
COVID-19
Tetanus
FSME
Hepatitis A
Hepatitis B
Pneumokokken
Andere
Grund für die Impfung
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Regelmäßige Auffrischung
Reiseimpfung
Berufliche Empfehlung
Nach Kontakt / Exposition
Auf ärztliche Empfehlung
Andere
Bestehen aktuell akute Beschwerden oder Fieber?
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Ja
Nein
Bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten
Frühere Reaktionen auf Impfungen?
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Ja
Nein
Bitte erläutern Sie frühere Reaktionen auf Impfungen
Hinweise auf Schwangerschaft oder Stillzeit vorhanden?
Ja
Nein
Einwilligung, Aufklärung und Abschluss
Bestätigung der Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben
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Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und richtig sind
Einwilligung zur Durchführung der Impfung
*
Ich stimme der Durchführung der Impfung zu
Bestätigung zum Verständnis der Aufklärungsinformationen
*
Ich habe die Aufklärungsinformationen verstanden
Einwilligung zur Dokumentation und Kontaktaufnahme bei Rückfragen
*
Ich willige in die Dokumentation der Impfleistung und eine Kontaktaufnahme bei Rückfragen ein
Zusätzliche Bemerkungen oder besondere Hinweise
Datum der Einwilligung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Unterschrift / Bestätigung
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