Rückflussprüfungsformular
Formular zur Erfassung und Dokumentation einer Rückflussprüfung an Trinkwasseranlagen und Rückflussverhinderern. Bitte alle Angaben vollständig und korrekt ausfüllen.
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Other
Land
Gebäudetyp
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Wohngebäude
Mehrfamilienhaus
Gewerbeobjekt
Industrieanlage
Öffentliches Gebäude
Krankenhaus
Hotel
Sonstiges
Standort der Anlage
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Art der Trinkwasseranlage
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Trinkwasser-Hausinstallation
Trinkwasser-Verteilnetz
Trinkwasser-Nebenanlage
Warmwasseranlage
Kaltwasseranlage
Sonstiges
Bezeichnung des Rückflussverhinderers oder der Sicherungseinrichtung
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Herstellerangaben
Modellbezeichnung
Installationsdatum
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Prüfungsdurchführung
Prüfdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit
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Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Name der prüfenden Person
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Vorname
Nachname
Firma oder Organisation
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Verwendetes Prüfgerät
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Seriennummer des Prüfgeräts
Letzte Kalibrierung
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Prüfgrund
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Erstprüfung
Wiederholungsprüfung
Anlassprüfung
Nach Instandsetzung
Sonstiger Grund
Zustand vor der Prüfung
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Einwandfrei
Leichte Auffälligkeiten
Deutliche Auffälligkeiten
Nicht bekannt
Prüfergebnisse und Befund
Gemessener Druck (bar)
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Gemessene Werte / Messwerte
Funktionsprüfung
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Bestanden
Nicht bestanden
Nicht geprüft
Zustand der Sicherungseinrichtung
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Please Select
Einwandfrei
Leicht beeinträchtigt
Stark beeinträchtigt
Außer Betrieb
Nicht zutreffend
Festgestellte Mängel
Undichtigkeit
Rückflussverhinderer defekt
Verschmutzung/Verkalkung
Korrosion
Beschädigung
Fehlende Kennzeichnung
Keine Mängel
Sonstiges
Befund-Einstufung
*
Ohne Befund
Geringer Mangel
Erheblicher Mangel
Gefahr im Verzug
Erforderliche Maßnahme
*
Keine Maßnahme erforderlich
Nachbesserung erforderlich
Sofortige Instandsetzung
Außer Betrieb nehmen
Folgeprüfung erforderlich
Bemerkungen
Instandsetzung und Folgeprüfung
Wurde eine Instandsetzung durchgeführt?
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Ja
Nein
Beschreibung der durchgeführten Arbeiten
Ausgetauschte Bauteile
Datum der Nachprüfung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Ergebnis der Nachprüfung
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Bestanden
Nicht bestanden
Unterschriften und Bestätigung
Name der verantwortlichen Person vor Ort
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Vorname
Nachname
Bestätigung der Angaben
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Ich bestätige die Richtigkeit der gemachten Angaben
Ich bestätige die Durchführung der Prüfung gemäß Vorgaben
Ich stimme den dokumentierten Maßnahmen zu
Unterschrift der prüfenden Person
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Unterschrift der verantwortlichen Person
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Zusätzliche Hinweise oder Vereinbarungen
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