Fitness-Haftungsverzichtsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular vor der Teilnahme an Training, Kurs oder Veranstaltung sorgfältig aus. Es dient der Risikoaufklärung, Ihrer Bestätigung des Gesundheitszustands und der Zustimmung zu den Teilnahmebedingungen.
Teilnahme- und Kontaktdaten
Vor- und Nachname
*
Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Geburtsdatum
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Organisation oder Kursname
Gesundheitszustand und Sicherheit
Ist die teilnehmende Person aktuell körperlich belastbar?
*
Ja
Nein
Allgemeiner Gesundheitszustand
Bestehende körperliche Einschränkungen
Aktuelle Verletzungen
Relevante Beschwerden
Welche der folgenden Angaben treffen aktuell zu?
Medikamenteneinnahme
Schwangerschaft (falls relevant)
Ärztlich empfohlene Einschränkungen
Keine der genannten Angaben
Andere
Weitere Angaben zur Sicherheit
Teilnahmeeinwilligung und Haftungsfreistellung
Bestätigungen zur Teilnahme und Haftungsfreistellung
*
Ich verstehe die mit der Teilnahme verbundenen Risiken
Ich folge den Anweisungen des Personals
Ich übernehme die Teilnahme auf eigenes Risiko
Die Einrichtung bzw. die Veranstaltenden haften nicht für selbstverschuldete Verletzungen
Bei Beschwerden oder Unwohlsein breche ich die Teilnahme ab
Ausdrückliche Einwilligung zur Teilnahme nach Kenntnisnahme der Hinweise
*
Ja, ich stimme zu
Nein, ich stimme nicht zu
Zustimmung der erziehungsberechtigten Person bei Minderjährigen
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Name der erziehungsberechtigten Person
Unterschrift der teilnehmenden Person
Unterschrift der erziehungsberechtigten Person
Notfallkontakt und Zusatzhinweise
Name der Notfallkontaktperson
*
Vorname
Nachname
Telefonnummer der Notfallkontaktperson
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Beziehung zur teilnehmenden Person
Please Select
Elternteil
Partner/in
Geschwister
Kind
Freund/in
Nachbar/in
Betreuer/in
Andere
Wichtige Hinweise oder besondere Vorsichtsmaßnahmen
Darf im Notfall medizinische Hilfe angefordert werden?
Ja
Nein
Bestätigung und Unterschrift
Ort
*
Datum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Vollständiger Name in Druckschrift
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Vorname
Nachname
Bestätigung
*
Ich bestätige, dass alle Angaben wahr, vollständig und nach bestem Wissen gemacht wurden.
Bei Minderjährigkeit bestätigt zusätzlich die erziehungsberechtigte Person die Richtigkeit der Angaben und die Einwilligung.
Ich bin mit dem Absenden dieses Formulars einverstanden.
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