Zahnscreening-Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um uns eine optimale zahnärztliche Vorsorge und Anamnese zu ermöglichen. Ihre Angaben helfen uns, Sie bestmöglich zu betreuen.
Vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Haben Sie aktuell Zahnschmerzen oder Beschwerden?
*
Ja
Nein
Wann war Ihr letzter Zahnarztbesuch?
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? (z. B. Diabetes, Bluthochdruck)
Diabetes
Bluthochdruck
Herzerkrankung
Keine
Andere
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
*
Ja
Nein
Falls ja, bitte tragen Sie die Medikamente ein:
Sind Ihnen Allergien bekannt? (z. B. gegen Medikamente, Latex, Narkosemittel)
Medikamente
Latex
Narkosemittel
Keine
Andere
Wie oft putzen Sie Ihre Zähne täglich?
*
1x täglich
2x täglich
Mehr als 2x täglich
Unregelmäßig
Benutzen Sie zusätzlich Zahnseide oder Interdentalbürsten?
Ja, regelmäßig
Gelegentlich
Nein
Rauchen Sie?
Ja
Nein
Gelegentlich
Sind Sie schwanger? (nur bei weiblichen Patientinnen)
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Gibt es sonstige Informationen, die für Ihre Behandlung wichtig sein könnten?
Häufig gestellte Fragen (FAQ)
Wozu dient das Zahnscreening-Formular?
Das Zahnscreening-Formular ermöglicht eine strukturierte Erfassung Ihrer zahnmedizinischen Vorgeschichte und aktueller Beschwerden, um eine optimale Vorsorge und Behandlung zu gewährleisten.
Wie werden meine Daten verwendet?
Ihre Angaben dienen ausschließlich der zahnärztlichen Anamnese und werden vertraulich behandelt.
Muss ich alle Fragen beantworten?
Pflichtfelder sind entsprechend gekennzeichnet. Je mehr Informationen Sie bereitstellen, desto besser kann die Behandlung auf Sie abgestimmt werden.
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