Ayurvedische Fallanamnese-Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular zur ersten ayurvedischen Fallaufnahme möglichst vollständig aus. Alle Angaben helfen dabei, Ihre Situation besser einzuordnen und passende nächste Schritte vorzubereiten.
Angaben zur Person
Vorname
*
Nachname
*
Alter
Geschlecht
*
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Bevorzugte Sprache oder besondere Hinweise zur Kommunikation
Anlass der Vorstellung
Grund der Vorstellung
*
Please Select
Erstberatung
Folgetermin
Zweitmeinung
Akute Beschwerde
Chronische Beschwerde
Andere
Aktuelle Beschwerden
*
Verdauungsbeschwerden
Schlafstörungen
Stress/innere Unruhe
Energielosigkeit/Müdigkeit
Schmerzen
Hautbeschwerden
Atembeschwerden
Kopfbeschwerden
Zyklusbeschwerden
Andere
Wichtigste Beschwerde(n) und Beschreibung
*
Seit wann bestehen die Beschwerden?
Verlauf, Auslöser und verstärkende Faktoren
Gesundheitszustand und Vorgeschichte
Bekannte Erkrankungen/Vorerkrankungen
Keine
Bluthochdruck
Diabetes
Schilddrüsenerkrankung
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Asthma/Allergie der Atemwege
Magen-Darm-Beschwerden
Rheumatische Beschwerden
Psychische Belastung
Andere
Derzeitige ärztliche oder therapeutische Behandlungen
Keine
Hausärztliche Behandlung
Fachärztliche Behandlung
Physiotherapie
Psychotherapie
Naturheilkundliche Behandlung
Ayurvedische Behandlung
Andere
Aktuell eingenommene Medikamente oder Präparate
Unverträglichkeiten oder Allergien
Keine bekannt
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Medikamentenunverträglichkeit
Pollenallergie
Hausstauballergie
Tierhaarallergie
Hautreaktionen/Kontaktallergie
Andere
Frühere Operationen oder relevante medizinische Ereignisse
Weitere für die Einschätzung wichtige gesundheitliche Angaben
Lebensstil und Ayurveda-Bezug
Ernährungstyp
Please Select
Vegan
Vegetarisch
Pescetarisch
Mischkost
Keto/Low Carb
Ayurvedisch orientiert
Andere
Schlafqualität
Sehr schlecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr gut
10
1 is Sehr schlecht, 10 is Sehr gut
Verdauung und Stuhlgang
Stressbelastung im Alltag
Gering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Gering, 10 is Sehr hoch
Bewegung und körperliche Aktivität
Please Select
Kaum
Gelegentlich
Regelmäßig
Täglich
Sehr aktiv
Andere
Bisherige Erfahrungen mit Ayurveda oder ganzheitlichen Ansätzen
Ziele und Erwartungen an die Beratung oder Behandlung
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