• Pflegebedarfserfassung Formblatt

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um den Unterstützungs- und Pflegebedarf älterer Menschen im Alltag einzuschätzen und passende Hilfe vorzubereiten.

  • Personen- und Kontaktdaten

  • Geburtsdatum
     - -
  • Geschlecht
  • Format: (000) 000-0000.

  • Gesundheits- und Alltagsstatus

  • Allgemeine gesundheitliche Einschränkungen
  • Beweglichkeit
  • Sehvermögen
  • Hörvermögen
  • Gedächtnis oder Orientierung
  • Aktuelle Medikamenteneinnahme

  • Unterstützungsbedarf im Alltag

  • Körperpflege*
  • Ankleiden*
  • Essen und Trinken*
  • Toilettengänge*
  • Hausarbeit*
  • Einkaufen*
  • Behördenwege*

  • Wohnsituation und Umfeld

  • Barrierefreiheit der Wohnung*
  • Vorhandene Hilfsmittel in der Wohnung
  • Unterstützung durch Angehörige oder Nachbarn
  • Gibt es Treppen in der Wohnung oder im Haus?*
  • Ist ein Fahrstuhl vorhanden?
  • Wichtige Wohn- und Sicherheitsaspekte

  • Ernährung, Betreuung und Gewohnheiten

  • Besondere Ernährungsanforderungen
  • Trinkverhalten
  • Kulturelle oder religiöse Rücksichten
  • Gewünschte soziale Aktivitäten

  • Gewünschte Hilfe und Terminwunsch

  • Gewünschte Unterstützungsleistungen*
  • Priorität der Anliegen*
  • Gewünschter Startzeitpunkt
     - -
  • Bevorzugte Wochentage für Rückmeldung oder Besuch
  • Zustimmung zur Kontaktaufnahme*
  • Should be Empty:
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