Einwilligungsformular für Wimpernverlängerungen
Bitte füllen Sie die Angaben zu Person, Behandlungswünschen und Ihrer Einwilligung vollständig aus, bevor die Behandlung beginnt.
Kundendaten
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Geburtsdatum
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Year
Date
Ansprechpartner bei Rückfragen
Behandlungswünsche und Vorinformationen
Gewünschte Optik / Stilrichtung
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Natürlich
Klassisch
Volumen
Auffällig
Cat-Eye
Andere
Gewünschte Länge oder Intensität
Please Select
Dezent
Mittel
Intensiv
Sehr intensiv
Nach Beratung
Bisherige Erfahrungen mit Wimpernverlängerungen
Keine
Ja, gelegentlich
Ja, regelmäßig
Unsicher
Aktuelle oder frühere Unverträglichkeiten / Empfindlichkeiten im Augenbereich
Augencremes
Augen-Make-up
Kleber/Dämpfe
Kontaktlinsenprodukte
Pollen/Allergien
Trockene Augen
Andere
Kontaktlinsen werden getragen
*
Ja
Nein
Augenreizungen oder starke Empfindlichkeit bekannt
*
Ja
Nein
Weitere Hinweise zur Behandlung
Einwilligung und Bestätigung
Bestätigung, dass alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind
*
Ja
Einwilligung in die Durchführung der Wimpernverlängerung
*
Ja
Bestätigung der Pflegehinweise nach der Behandlung
*
Ja
Einverständnis zur Speicherung der Angaben für Termin- und Behandlungsabwicklung
*
Ja
Datum der Bestätigung
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Year
Date
Einwilligung absenden
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