Dermaplaning-Einwilligungsformular
Ein vollständig lokalisiertes deutsches Formular zur Erfassung von Gesundheitsangaben, Einwilligung und Bestätigung vor einer Dermaplaning-Behandlung.
Kundendaten und Kontakt
Vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Behandlungsvoraussetzungen und Gesundheitsangaben
Aktueller Hautzustand
*
Normal
Trocken
Fettig
Mischhaut
Empfindlich
Unreinheiten/Akne
Rötungen/Reizungen
Schuppung
Andere
Bekannte Hautempfindlichkeiten oder Unverträglichkeiten
Keine
Duftstoffe
Alkoholhaltige Produkte
Säuren (AHA/BHA)
Retinoide
Enzyme
Mechanische Peelings
Kleber/Adhäsive
Andere
Bekannte Allergien
Keine bekannt
Latex
Nüsse
Parfümstoffe
Konservierungsstoffe
Metalle
Heuschnupfen
Andere
Wurden in den letzten 14 Tagen kosmetische oder dermatologische Behandlungen durchgeführt?
*
Nein
Ja
Nicht sicher
Wenn ja, bitte Art und Datum der letzten Behandlung angeben
Weitere für die Behandlung relevante Angaben
Neigung zu Reizungen
Neigung zu Rötungen
Sonnenbrand in den letzten 7 Tagen
Schwangerschaft
Stillzeit
Einnahme hautreizender Wirkstoffe
Aktuell offene Stellen/Wunden
Andere gesundheitliche Faktoren
Einwilligung, Aufklärung und Nachsorge
Ich habe den Behandlungszweck, mögliche Risiken und vorübergehende Reaktionen verstanden.
*
Ja
Ich stimme der Dermaplaning-Behandlung zu und bestätige, die Nachsorgehinweise verstanden zu haben.
*
Ja
Ich willige in die Anfertigung und Nutzung von Fotos zu Dokumentationszwecken ein, sofern dies im Zusammenhang mit der Behandlung relevant ist.
Ja
Nein
Unterschrift
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Datum
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Monat
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Datum
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