- Datum der Begehung*
- Uhrzeit
- Wohnzimmer – Zustandsbewertung*
- Schlafzimmer – Zustandsbewertung*
- Küche – Zustandsbewertung*
- Bad – Zustandsbewertung*
- Flur – Zustandsbewertung*
- Sonstige Räume/Bereiche – Zustandsbewertung
- Wände – Zustand*
- Decken – Zustand*
- Böden – Zustand*
- Fenster – Zustand*
- Türen – Zustand*
- Heizkörper – Zustand
- Beleuchtung – Zustand
- Sanitärbereich – Zustand
- Elektrische Anschlüsse – Zustand
- Belüftung – Zustand
- Festgestellte Mängel oder Schäden*
- Priorität der Mängel*
- Frist zur Behebung
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