Gesundheits- und Sicherheitsformular
Bitte geben Sie die Angaben zu Gesundheit und Sicherheit vollständig und in deutscher Sprache ein.
Allgemeine Angaben
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
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Unternehmen oder Organisation
Abteilung oder Bereich
Funktion oder Tätigkeit
Datum und Uhrzeit des Vorfalls oder Anliegens
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Monat
 -
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls oder Einsatzortes
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Anlass oder kurze Beschreibung
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Gesundheits- und Sicherheitsangaben
Art des Anliegens oder Vorfalls
*
Please Select
Unfall
Beinaheunfall
Unsichere Beobachtung
Gesundheitliches Anliegen
Sonstiges
Kurze Beschreibung des Ereignisses oder der Beobachtung
*
Beteiligte Personen oder Gruppen
Beobachtete Gefahrenquelle oder Sicherheitsmangel
*
Unmittelbar ergriffene Maßnahmen
Aktuelle Beeinträchtigungen oder Beschwerden
Keine
Leichte Schmerzen
Bewegungseinschränkung
Unwohlsein
Schwindel
Sonstiges
Vorhandene Schutzmaßnahmen
Persönliche Schutzausrüstung
Absperrung
Warnhinweis
Unterweisung erfolgt
Technische Sicherung
Sonstiges
Benötigte Unterstützung oder Nachverfolgung
Besteht weiterhin eine akute Gefahr?
*
Nein
Ja
Unklar
Dringlichkeit der weiteren Bearbeitung
*
Please Select
Niedrig
Mittel
Hoch
Sofort
Prävention und Nachverfolgung
Gewünschte Korrekturmaßnahme
*
Priorität / Dringlichkeit
*
Please Select
Niedrig
Mittel
Hoch
Sofort
Zuständige Ansprechstelle
*
Termin für Rückmeldung oder Prüfung
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Bestätigung der Vollständigkeit der Angaben
*
Die Angaben wurden nach bestem Wissen vollständig gemacht
Einwilligung zur internen Weitergabe an zuständige Stellen
*
Ich willige in die interne Weitergabe der Angaben im organisatorischen Rahmen ein
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