Medikamentenentsorgungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um die sichere und ordnungsgemäße Abgabe oder Entsorgung von Medikamenten zu dokumentieren. Vielen Dank für Ihren Beitrag zum Umweltschutz und zur Sicherheit.
Name der abgebenden Person
*
Vorname
Nachname
Kontaktmöglichkeit (Telefon oder E-Mail)
Abgabestelle
*
Please Select
Apotheke
Sammelstelle
Arztpraxis
Mobiler Entsorgungsdienst
Andere
Name des Medikaments
*
Darreichungsform
*
Please Select
Tabletten
Kapseln
Tropfen
Salbe
Spray
Andere
Menge (z. B. Anzahl Tabletten, ml, g)
*
Verpackungsart
*
Please Select
Blister
Flasche
Tube
Dose
Originalverpackung
Andere
Grund der Entsorgung
*
Abgelaufenes Haltbarkeitsdatum
Nicht mehr benötigt
Verordnetes Medikament wurde gewechselt
Andere
Datum der Abgabe
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Unterschrift der abgebenden Person
*
Hinweise zur umweltgerechten Entsorgung: Bitte geben Sie keine Medikamente über den Hausmüll oder die Toilette ab. Nutzen Sie ausschließlich die vorgesehenen Sammelstellen.
Absenden
Absenden
Should be Empty: