• Ambulante Bildgebungsüberweisungsform

    Bitte geben Sie die Angaben zur ambulanten Bildgebung vollständig auf Deutsch ein, damit die Anfrage bearbeitet und der passende Termin vorbereitet werden kann.

  • Patienten- und Kontaktdaten

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Bevorzugte Kontaktmethode*

  • Angaben zur anfordernden Praxis oder Einrichtung

  • Format: (000) 000-0000.
  • Bevorzugte Rückmeldeart zur Befundübermittlung

  • Untersuchungsanfrage und klinische Angaben

  • Gewünschte bildgebende Untersuchung*
  • Klinische Symptome
  • Dringlichkeit*

  • Kontraindikationen und Vorbereitung

  • Bekannte Unverträglichkeiten oder Allergien
  • Vorhandene Implantate oder medizinische Geräte
  • Vorbereitungsbedarf vor der Untersuchung

  • Übermittlung und Abschluss

  • Bevorzugte Art der Rücksendung oder Kontaktaufnahme*
  • Should be Empty:
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