• Impf-Einwilligungsformular für die Apotheke

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit die Apotheke Ihre Impfung vorbereiten und Ihre Einwilligung erfassen kann.

  • Angaben zur Person

  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Impfbezogene Angaben

  • Wurden Sie bereits früher gegen denselben Erreger geimpft?*
  • Bestehen derzeit Beschwerden oder Fieber?*
  • Liegen bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten vor?
  • Besteht eine Schwangerschaft oder Stillzeit?*
  • Wurde in den letzten 4 Wochen eine andere Impfung erhalten?*

  • Gesundheits- und Verträglichkeitsangaben

  • Bestehen chronische Erkrankungen, die für die Impfung relevant sein könnten?*
  • Liegt eine geschwächte Immunabwehr vor?*
  • Gab es frühere Reaktionen auf Impfungen?*
  • Werden aktuell Medikamente oder Therapien eingenommen, die die Impfverträglichkeit beeinflussen könnten?*

  • Einwilligung und Bestätigung

  • Datum der Einwilligung*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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