Informationsfreigabeformular
Bitte geben Sie an, welche Informationen freigegeben werden dürfen, an wen sie weitergegeben werden sollen und für welchen Zweck die Freigabe gilt.
Angaben zur antragstellenden Person oder Organisation
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Organisationsname
Rolle oder Funktion
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E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Zuständigkeitsbereich
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Aktenzeichen oder Vorgangsbezug
Angaben zur Person oder Stelle, deren Informationen freigegeben werden sollen
Vollständiger Name der betroffenen Person
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Beziehung zur antragstellenden Stelle
*
Interner Bezug / Referenz
Art und Umfang der freizugebenden Informationen
Welche Informationskategorien dürfen freigegeben werden?
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Kontaktdaten
Korrespondenz
Vertragsunterlagen
Leistungsinformationen
Andere
Bitte beschreiben Sie die freizugebenden Inhalte möglichst genau
Zweck der Freigabe
*
Besondere Einschränkungen oder auszuschließende Inhalte
Empfänger und Weitergabe
Name der empfangenden Person
Vorname
Nachname
Name der empfangenden Organisation
Abteilung oder Kontaktstelle
Bevorzugte Übermittlungsart
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Please Select
E-Mail
Post
Persönliche Übergabe
Fax
Andere
Gewünschter Weitergabezeitraum oder Gültigkeitsdauer
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Weitere Empfängerangaben
Einwilligung und Bestätigung
Ausdrückliche Zustimmung zur Freigabe der genannten Informationen
*
Ich willige ausdrücklich ein, dass die oben genannten Informationen gemäß den Angaben in diesem Formular freigegeben werden.
Ich willige nicht ein
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
*
Ich bestätige, dass die in diesem Formular gemachten Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig sind.
Bevorzugte Kontaktmöglichkeit für Rückfragen
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E-Mail
Telefon
Post
Datum der Zustimmung
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Ergänzende Hinweise, Widerrufs- oder Einschränkungswünsche
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