Gefährdungsbeurteilung für Arbeiten mit mehreren Gefährdungen
Bitte füllen Sie diese deutschsprachige Vorlage vollständig aus. Erfassen Sie die Angaben zum Vorhaben, zu den Gefährdungen, zu den Schutzmaßnahmen und zur abschließenden Bestätigung.
Allgemeine Angaben
Bezeichnung des Vorhabens oder der Tätigkeit
*
Name des Betriebs oder der verantwortlichen Organisation
*
Ort der Durchführung
*
Datum des Einsatzes
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Geplante Startzeit
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Geplante Endzeit
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Verantwortliche Ansprechperson vor Ort
*
First Name
Last Name
Kontaktmöglichkeit
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Anzahl der beteiligten Personen
*
Kurze Beschreibung des Arbeitsumfangs
*
Gefährdungen und Schutzmaßnahmen
Art der Tätigkeit
*
Please Select
Montage
Wartung
Reinigung
Transport
Prüfung/Inspektion
Reparatur
Bedienung
Sonstiges
Mögliche Gefahrenquellen
*
Mechanische Gefährdung
Elektrische Gefährdung
Chemische Gefährdung
Brand-/Explosionsgefahr
Sturz-/Rutschgefahr
Lärm
Hitze/Kälte
Gefährdung durch Maschinen
Biologische Gefährdung
Andere
Erforderliche persönliche Schutzausrüstung
*
Schutzhelm
Schutzbrille
Gehörschutz
Handschutz
Sicherheitsschuhe
Atemschutz
Warnkleidung
Schutzanzug
Andere
Technische Schutzmaßnahmen
Schutzabdeckung
Absperrung
Abschaltung/Freischaltung
Belüftung/Absaugung
Sicherheitsverriegelung
Not-Aus prüfen
Geeignete Werkzeuge/Geräte
Andere
Organisatorische Schutzmaßnahmen
Arbeitsbereich kennzeichnen
Zutritt beschränken
Arbeitsfreigabe einholen
Arbeitsanweisung beachten
Aufsicht sicherstellen
Arbeitszeit begrenzen
Abstimmung mit anderen Gewerken
Andere
Erforderliche Unterweisungen oder Einweisungen
Arbeitssicherheit
Bedienung der Arbeitsmittel
Gefahrstoffhandhabung
Brandschutz
Erste Hilfe
Rettungswege/Fluchtwege
Unterweisung vor Ort
Andere
Notfallmaßnahmen
*
Besondere Hinweise zur sicheren Durchführung
Ablauf, Kontrolle und Bestätigung
Einsatzbereitschaft geprüft
*
Ja
Nein
Teilweise
Verantwortliche Beteiligte / Rollen
*
Aufsicht führende Person
Ausführende Person
Sicherheitsbeauftragte:r
Fachkraft für Arbeitssicherheit
Betriebsleitung
Andere
Unterweisung bestätigt
*
Ja
Nein
Schutzmaßnahmen zur Kenntnis genommen
*
Ja
Nein
Offene Punkte / Rückmeldung
Abschließende Bestätigung
*
Formular absenden
Formular absenden
Should be Empty: