Interventionsformular
Bitte geben Sie die Angaben zum Interventionsanlass, zu den Beteiligten und zum Unterstützungsbedarf vollständig auf Deutsch ein.
Fallangaben
Titel des Falls
Datum des Vorfalls
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Uhrzeit des Vorfalls
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls
Kurze Beschreibung des Anlasses
*
Betroffene Abteilung / Bereich / Einheit
Please Select
Vertrieb
Personalwesen
IT
Produktion
Kundenservice
Verwaltung
Andere
Dringlichkeitsstufe
Niedrig
Mittel
Hoch
Gewünschter Bearbeitungszeitraum
Please Select
So bald wie möglich
Innerhalb von 24 Stunden
Innerhalb von 3 Tagen
Innerhalb von 1 Woche
Termin nach Absprache
Interne Vorgangsnummer
Beteiligte und Beobachtungen
Anzahl der betroffenen Personen
*
Rolle der meldenden Person
*
Please Select
Betroffene Person
Angehörige/r
Kolleg/in
Vorgesetzte/r
Externe/r Melder/in
Sonstige*r
Betroffene Rolle(n)
*
Kind/Jugendliche*r
Erwachsene*r
Klient/in
Mitarbeiter/in
Besucher/in
Angehörige/r
Sonstige*r
Ausführliche Schilderung der Beobachtung
*
Bereits ergriffene Sofortmaßnahmen
Wird weitere Unterstützung benötigt?
*
Ja
Nein
Angaben zu Zeugen (optional)
Bevorzugter Rückmeldeweg
*
Please Select
E-Mail
Telefon
Schriftlich
Erreichbarkeit der meldenden Person
Auswirkungen und Bedarf
Art der Auswirkung
*
operativ
organisatorisch
kommunikativ
personell
sonstiges
Schweregrad der Auswirkung
*
Please Select
Gering
Mittel
Hoch
Sehr hoch
Betroffene Termine oder Abläufe
Gewünschte Unterstützung oder Maßnahme
*
Priorität der Bearbeitung
*
Niedrig
Mittel
Hoch
Sofort
Vertrauliche Behandlung gewünscht
*
Ja
Nein
Gewünschter Zeitpunkt für Rückmeldung
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Zusätzliche Hinweise
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