Kontakt- und Quarantänebescheinigung im Betrieb
Bitte tragen Sie die Angaben zur Kontaktsituation und zur betrieblichen Quarantäne oder Freistellung vollständig auf Deutsch ein.
Kontakt- und Kontaktsituation
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Abteilung oder Team
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Funktion oder Tätigkeitsbereich
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Arbeitsort oder Standort
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Dienstliche E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Letzter Arbeitstag bzw. letzter Kontakt im Betrieb
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Art des Kontakts
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Im Betrieb
Im Kundenkontakt
Im Team
Quarantäne- oder Isolationsangaben
Maßnahme erforderlich
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Betriebliche Quarantäne
Vorsorgliche Freistellung
Isolationsmaßnahme
Beginn der Maßnahme
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Voraussichtliches Ende
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Grund der Maßnahme
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Ärztliche Bescheinigung liegt vor
Ja
Nein
Kontaktpersonen und betriebliche Organisation
Direkte Führungskraft
Personalabteilung
Betriebsverantwortliche Ansprechperson
Arbeitsorganisatorische Maßnahme
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Arbeitsunfähigkeit
Mobiles Arbeiten
Freistellung
Erforderliche organisatorische Maßnahmen
Information an Team
Umplanung von Terminen
Übergabe laufender Aufgaben
Zugriff auf Arbeitsmittel
Vertretung organisieren
Sonstiges
Mitteilungen, Bestätigung und Abschicken
Hinweise oder zusätzliche Angaben
Richtigkeit der Angaben bestätigen
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Ich bestätige, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig sind.
Einverständnis zur Weitergabe der Angaben innerhalb des Betriebs an zuständige Stellen
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Ich willige in die Weitergabe der Angaben innerhalb des Betriebs an zuständige Stellen ein.
Datum der Bestätigung
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Senden
Absenden
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