• Einwilligungsformular zur Weitergabe von Gesundheitsinformationen

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um die Weitergabe Ihrer Gesundheitsinformationen an benannte Stellen zu erlauben. Alle Angaben dienen der eindeutigen Zuordnung, dem festgelegten Umfang der Freigabe und der Bestätigung Ihrer Zustimmung.
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