Haftungsausschluss für Wimpernverlängerungen
Bitte füllen Sie vor der Wimpernverlängerung alle Angaben sorgfältig auf Deutsch aus und bestätigen Sie Ihre Einwilligung sowie die Kenntnis der Hinweise und Risiken.
Kundendaten
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Geburtsdatum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Gesundheits- und Verträglichkeitsangaben
Sind bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten vorhanden?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte Allergien oder Unverträglichkeiten erläutern
Bestehen Haut- oder Augenempfindlichkeiten?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte Haut- oder Augenempfindlichkeiten beschreiben
Gab es früher Reaktionen auf Klebstoffe oder Kosmetikprodukte?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte Reaktionen und betroffene Produkte erläutern
Bestehen aktuell Augen- oder Lidprobleme?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte aktuelle Augen- oder Lidprobleme beschreiben
Wurden kürzlich Augenbehandlungen durchgeführt?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte Art und Zeitpunkt der Behandlung angeben
Besteht aktuell eine Schwangerschaft oder Stillzeit?
*
Ja
Nein
Wenn ja, bitte zur Relevanz für die Behandlung kurz erläutern
Behandlungsverständnis und Hinweise
Bitte bestätigen Sie, dass Sie die Pflegehinweise zur Wimpernverlängerung verstanden haben
*
Ja
Bitte bestätigen Sie, dass Ihnen mögliche Risiken und Nebenwirkungen erklärt wurden
*
Ja
Bitte bestätigen Sie, dass Sie die Behandlung freiwillig wünschen
*
Ja
Bitte bestätigen Sie, dass Sie vorab Fragen stellen konnten und Ihre Fragen beantwortet wurden
*
Ja
Ergänzende Hinweise oder besondere Absprachen zur Nachpflege, Auffüllterminen oder zum Haftungsausschluss
Einverständnis und Bestätigung
Einwilligung zur Behandlung
*
Ja, ich willige ein
Nein, ich willige nicht ein
Bestätigung der Angaben
*
Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und richtig sind
Ich kann dies nicht bestätigen
Unterschrift
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Ort und Datum
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