Schülerallergie-Formular
Erfassen Sie Allergien, Symptome und wichtige Hinweise für den Schulalltag, damit die Schule im Notfall richtig reagieren kann.
Schülerangaben
Vollständiger Name der Schülerin / des Schülers
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Klasse / Jahrgang
*
Name der Schule
*
Name der erziehungsberechtigten Kontaktperson
*
Weitere Kontaktperson (optional)
Allergieangaben
Bekannte Allergiearten
*
Lebensmittel
Pollen
Tierhaare
Insektengift
Medikamente
Sonstige
Genaue Beschreibung der Auslöser, typischen Symptome und des Schweregrads
*
Einschätzung der Reaktionsstärke
*
Leicht
Mittel
Schwer
Mehrere Allergien zutreffend
Ja
Medizinische Hinweise und Umgang
Bekannte Symptome
Erforderliche Sofortmaßnahmen
Zu vermeidende Lebensmittel oder Situationen
Aufbewahrungsort von Notfallmedikamenten
Hinweise für Sport, Ausflüge, Klassenfahrten oder Schulküche
Kontaktdaten für Notfälle und Zustimmung
Notfallkontakt 1 – Name
*
Vorname
Nachname
Notfallkontakt 1 – Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Notfallkontakt 2 – Name
Vorname
Nachname
Notfallkontakt 2 – Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Zusätzliche Hinweise für den Notfall
Bestätigung
*
Ich bestätige, dass die Angaben nach bestem Wissen richtig sind.
Ich bin damit einverstanden, dass die Angaben im Schulalltag berücksichtigt werden.
Absenden
Should be Empty: