Gesundheitsuntersuchungsformular
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Diabetes
Asthma / COPD
Herzkrankheit
Schilddrüsenerkrankung
Psychische Erkrankung
Andere
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Allergien oder Unverträglichkeiten
Keine bekannt
Medikamente
Lebensmittel
Pollen / Umwelt
Latex
Insektenstiche
Andere
Frühere Operationen oder Eingriffe
Chronische Erkrankungen
Keine bekannt
Erkrankung des Bewegungsapparats
Erkrankung der Atemwege
Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems
Stoffwechselerkrankung
Neurologische Erkrankung
Andere
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Beschwerdeabklärung
Kontrolluntersuchung
Arbeitsmedizinische Untersuchung
Sporttauglichkeit
Impfberatung
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HNO
Augenheilkunde
Frauenheilkunde
Kinder- und Jugendmedizin
Betriebsmedizin
Sonstiges
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Datum
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Ãœberweisungsgrund, falls vorhanden
Werden Unterlagen mitgebracht?
Vorbefunde
Medikamentenliste
Impfpass
Arztbrief
Bilder/Befunde auf CD/USB
Sonstige Unterlagen
Keine Unterlagen
Einwilligungen und Bestätigungen
Bestätigung der Angaben
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Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig sind.
Zustimmung zur Kontaktaufnahme
Ich bin mit einer Kontaktaufnahme per Telefon oder E-Mail für Rückfragen und Terminabstimmungen einverstanden.
Zustimmung zur Nutzung der Angaben
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Ich bin einverstanden, dass meine Angaben für die Termin- und Untersuchungsorganisation verwendet werden.
Weitere Informationen nachreichen
Ich bestätige, dass ich bei Bedarf weitere Informationen oder Unterlagen nachreichen werde.
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