Gesundheitsuntersuchungsformular
Bitte tragen Sie Ihre Angaben für die Gesundheitsuntersuchung vollständig und auf Deutsch ein. Alle Informationen werden zur organisatorischen Vorbereitung der Untersuchung verwendet.
Persönliche Angaben
Vorname
*
Nachname
*
Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
*
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Anschrift
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Angaben zum Gesundheitszustand
Aktuelle Beschwerden / Symptome
Bekannte Vorerkrankungen
Keine bekannten
Bluthochdruck
Diabetes
Asthma / COPD
Herzkrankheit
Schilddrüsenerkrankung
Psychische Erkrankung
Andere
Regelmäßig eingenommene Medikamente
Allergien oder Unverträglichkeiten
Keine bekannt
Medikamente
Lebensmittel
Pollen / Umwelt
Latex
Insektenstiche
Andere
Frühere Operationen oder Eingriffe
Chronische Erkrankungen
Keine bekannt
Erkrankung des Bewegungsapparats
Erkrankung der Atemwege
Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems
Stoffwechselerkrankung
Neurologische Erkrankung
Andere
Schwangerschaft relevant
Nein
Ja
Nicht zutreffend / möchte ich nicht angeben
Impfstatus oder aktuelle Einschränkungen
Untersuchungsanlass und Rahmen
Anlass der Untersuchung
*
Please Select
Vorsorgeuntersuchung
Beschwerdeabklärung
Kontrolluntersuchung
Arbeitsmedizinische Untersuchung
Sporttauglichkeit
Impfberatung
Sonstiges
Gewünschter Untersuchungsort oder Abteilung
Please Select
Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Orthopädie
Dermatologie
HNO
Augenheilkunde
Frauenheilkunde
Kinder- und Jugendmedizin
Betriebsmedizin
Sonstiges
Bevorzugtes Datum bzw. Zeitfenster
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Überweisungsgrund, falls vorhanden
Werden Unterlagen mitgebracht?
Vorbefunde
Medikamentenliste
Impfpass
Arztbrief
Bilder/Befunde auf CD/USB
Sonstige Unterlagen
Keine Unterlagen
Einwilligungen und Bestätigungen
Bestätigung der Angaben
*
Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig sind.
Zustimmung zur Kontaktaufnahme
Ich bin mit einer Kontaktaufnahme per Telefon oder E-Mail für Rückfragen und Terminabstimmungen einverstanden.
Zustimmung zur Nutzung der Angaben
*
Ich bin einverstanden, dass meine Angaben für die Termin- und Untersuchungsorganisation verwendet werden.
Weitere Informationen nachreichen
Ich bestätige, dass ich bei Bedarf weitere Informationen oder Unterlagen nachreichen werde.
Formular absenden
Should be Empty: