Impfverweigerungserklärung Formular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um eine Impfverweigerung für die Dokumentation festzuhalten. Alle Angaben werden auf Deutsch erfasst.
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Angaben zur Impfverweigerung
Abgelehnter Impfstoff oder Impfung
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Anlass der Ablehnung
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Religiöse Gründe
Gesundheitliche Bedenken
Persönliche Überzeugung
Vorangegangene Reaktion
Sonstiges
Datum der Erklärung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Gilt die Entscheidung dauerhaft oder vorübergehend?
*
Dauerhaft
Vorübergehend
Hat bereits ein Aufklärungsgespräch stattgefunden?
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Ja
Nein
Gilt die Erklärung nur für eine bestimmte Einrichtung oder einen bestimmten Zeitraum?
Bestimmte Einrichtung
Bestimmter Zeitraum
Begründung und Hinweise
Begründung der Ablehnung
*
Relevante Hinweise zur Ablehnung
Persönliche Überzeugungen
Frühere negative Erfahrungen
Gesundheitliche Bedenken allgemein
Organisatorische Gründe
Religiöse oder ethische Gründe
Sonstige nicht sensible Gründe
Gewünschte Rückfragen oder weitere Mitteilungen
Einverständnis und Bestätigung
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
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Ich bestätige, dass die gemachten Angaben nach bestem Wissen korrekt sind.
Zustimmung zur Dokumentation
*
Ich stimme zu, dass diese Erklärung dokumentiert wird.
Kenntnisnahme möglicher Auswirkungen
*
Ich habe zur Kenntnis genommen, dass diese Entscheidung den Ablauf oder den Zugang beeinflussen kann.
Ort und Datum der Bestätigung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Unterschrift und Abschluss
Unterschrift der betroffenen oder vertretungsberechtigten Person
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Name der ausfüllenden Person
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Interne Anmerkungen
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