Zahn-Gesundheitsbeurteilung Formular
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen, um eine umfassende Beurteilung Ihrer Mund- und Zahngesundheit zu ermöglichen.
Vor- und Nachname
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Haben Sie aktuell Beschwerden im Mund- oder Zahnbereich?
*
Ja
Nein
Bitte beschreiben Sie Ihre aktuellen Beschwerden (z. B. Schmerzen, Empfindlichkeiten, Schwellungen).
Wie oft putzen Sie täglich Ihre Zähne?
*
Please Select
1 Mal
2 Mal
Mehr als 2 Mal
Selten
Verwenden Sie zusätzlich Hilfsmittel zur Zahnpflege?
Zahnseide
Mundspülung
Interdentalbürsten
Keine
Andere
Wann war Ihre letzte zahnärztliche Untersuchung?
*
Please Select
Vor weniger als 6 Monaten
Vor 6–12 Monaten
Vor mehr als 1 Jahr
Unbekannt
Gab es in der Vergangenheit größere zahnärztliche Behandlungen?
Füllungen
Wurzelbehandlung
Zahnextraktion
Zahnersatz (z. B. Krone, Brücke)
Keine
Andere
Rauchen Sie oder konsumieren Sie Tabakprodukte?
Ja
Nein
Gelegentlich
Leiden Sie an Allergien (z. B. Medikamente, Materialien)?
Ja
Nein
Falls ja, bitte geben Sie die Allergien an:
Haben Sie in letzter Zeit Zahnfleischbluten bemerkt?
Ja
Nein
Haben Sie häufig Mundgeruch bemerkt?
Ja
Nein
Weitere Anmerkungen oder Hinweise zu Ihrer Mundgesundheit:
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