Anfrageformular für Seniorenunterstützung
Bitte geben Sie die Informationen an, damit eine passende Unterstützung für ältere Menschen organisiert werden kann. Alle Angaben dienen ausschließlich der Bearbeitung der Anfrage.
Personenangaben
Vollständiger Name
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Alter
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Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Andere
Telefonnummer
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Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Wohnort oder Stadtteil
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Bevorzugte Kontaktzeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Bevorzugte Kommunikationssprache
Please Select
Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Russisch
Polnisch
Andere
Unterstützungsbedarf
Welche Unterstützungsarten werden benötigt?
*
Hilfe im Haushalt
Begleitung zu Terminen
Einkaufshilfe
Fahrdienst
Soziale Begleitung
Hilfe bei alltäglichen Erledigungen
Sonstige Unterstützung
Kurze Beschreibung der aktuellen Situation
*
Priorität / Dringlichkeit
*
Niedrig
Mittel
Hoch
Sehr hoch
Zusätzliche Angaben zum Unterstützungsbedarf
Lebensumstände und Erreichbarkeit
Wohnsituation
*
Please Select
Allein lebend
Mit Partner:in
Mit Familie
In betreutem Wohnen
Im Pflegeheim
Sonstiges
Allgemeine Mobilitätseinschränkungen
Geht kurze Strecken selbstständig
Benötigt Gehhilfe
Rollstuhl genutzt
Treppen schwierig
Längere Wege nur eingeschränkt möglich
Sonstiges
Bevorzugte Besuchs- oder Kontaktart
*
Persönlicher Besuch
Telefonischer Kontakt
Hausbesuch nach Absprache
Nachricht per E-Mail
Sonstiges
Angehörige oder Kontaktpersonen
Zusätzliche Hinweise und Einwilligung
Weitere Hinweise und besondere Wünsche
Barrierefreiheitsanforderungen
Rollstuhlgerecht
Gebärdensprachdolmetschung
Große Schrift
Leichte Sprache
Telefonische Kontaktaufnahme
Andere
Bestätigung zur Kontaktaufnahme und Nutzung der Angaben
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Ich bin damit einverstanden, dass die angegebenen Informationen zur Bearbeitung der Unterstützungsanfrage verwendet werden dürfen.
Ich bin mit einer Kontaktaufnahme zu Rückfragen einverstanden.
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