Formular für Gemeinschaftsdienste
Bitte geben Sie Ihre Angaben zur Bedarfserfassung und zum gewünschten Unterstützungsbedarf an. Das Formular dient der ersten Kontaktaufnahme und Weiterleitung an die zuständige Stelle.
Kontakt- und Grundangaben
Vorname
*
Nachname
*
Gewünschte Anrede
Please Select
Frau
Herr
Divers
Keine Angabe
Andere
Bevorzugter Rückmeldekanal
*
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Wohnort oder Postleitzahl
*
Bevorzugte Rückmeldesprache
Please Select
Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Andere
Bedarf und Unterstützungsanliegen
Art der gewünschten Gemeinschaftsleistung
*
Nachbarschaftshilfe
Begleitdienst
Einkaufshilfe
Transport
Kinderbetreuung
Hausarbeit
Technische Unterstützung
Sonstiges
Kurze Beschreibung des Anliegens
*
Dringlichkeit
*
Niedrig
Mittel
Hoch
Sehr hoch
Bisher erhaltene Unterstützung
Gewünschte Leistungen oder Themenbereiche
Alltagsorganisation
Einkäufe
Fahrten und Wege
Begleitung zu Terminen
Kinder- und Familienhilfe
Technische Unterstützung
Haushalt und Reinigung
Sprachliche Unterstützung
Sonstiges
Benötigte Barrierefreiheit oder Verständigungshilfen
Barrierefreier Zugang
Leichte Sprache
Gebärdensprachunterstützung
Schriftliche Informationen
Telefonische Kontaktaufnahme
Begleitung vor Ort
Keine besonderen Hilfen
Sonstiges
Haushalt und Verfügbarkeit
Anzahl der im Haushalt lebenden Personen
*
Altersgruppen im Haushalt
Kind(er) (0–12 Jahre)
Jugendliche (13–17 Jahre)
Erwachsene (18–64 Jahre)
Senior:innen (65+ Jahre)
Andere
Bevorzugte Zeit für Rückmeldungen oder Termine
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Verfügbarkeit an Wochentagen
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Mögliche Einschränkungen bei Mobilität oder Erreichbarkeit
Treppen nur eingeschränkt nutzbar
Nur ebenerdige Termine möglich
Öffentliche Verkehrsmittel schwer erreichbar
Eingeschränkte Telefonerreichbarkeit
Barrierefreier Zugang erforderlich
Andere
Einwilligung zur Kontaktaufnahme über den gewählten Kanal
*
Ja, ich bin mit der Kontaktaufnahme über den gewählten Kanal einverstanden
Zusätzliche Angaben und Abschluss
Bemerkungen und ergänzende Hinweise
Anhänge zur Fallbeschreibung
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Bestätigung
*
Ich bestätige, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.
Ich bin mit der weiteren Kontaktaufnahme einverstanden.
Hinweis zur nächsten Kontaktaufnahme
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