Ethikkommissions-Zustimmungsformular
Bitte reichen Sie Ihr Vorhaben zur ethischen Prüfung und Zustimmung ein. Alle Angaben sollen vollständig, klar und auf Deutsch erfolgen.
Antragstellende Person und Einrichtung
Name der einreichenden Person
*
Vorname
Nachname
Funktion oder Rolle
*
Please Select
Professor*in
Dozent*in
Wissenschaftliche*r Mitarbeiter*in
Ärzt*in
Studierende*r
Projektleitung
Sonstiges
Organisationseinheit
Einrichtung / Institution
*
Dienstliche E-Mail-Adresse
*
beispiel@beispiel.de
Dienstliche Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Vorhabenbeschreibung
Titel des Vorhabens
*
Kurze Zusammenfassung
*
Zielsetzung
*
Wissenschaftliche oder praktische Fragestellung
*
Geplante Laufzeit oder gewünschter Starttermin
Teilnehmende und Durchführung
Betroffene Personengruppen
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Erwachsene
Minderjährige
Studierende
Patientinnen und Patienten
Beschäftigte
Seniorinnen und Senioren
Allgemeinbevölkerung
Andere
Geplante Anzahl der Teilnehmenden
*
Ein- und Ausschlusskriterien
*
Rekrutierungsweg
*
Please Select
Aushang/Plakat
E-Mail-Verteiler
Direkte Ansprache
Online-Aufruf
Über Institutionen/Kooperationspartner
Andere
Geplante Methoden
*
Befragung
Interview
Beobachtung
Fokusgruppe
Experiment
Dokumentenanalyse
Messung/Erhebung
Andere
Ort der Durchführung
*
Beteiligen sich besonders schutzbedürftige Gruppen?
*
Nein
Ja
Ethik, Risiken und Schutzmaßnahmen
Erwarteter Nutzen des Vorhabens
*
Mögliche Belastungen oder Risiken
*
Keine
Psychische Belastung
Körperliche Belastung
Zeitaufwand
Datenschutzrisiken
Sonstige
Maßnahmen zur Risikominimierung
*
Umgang mit Abbrüchen und vorzeitigem Ausscheiden
*
Betreuung oder Unterstützung für Teilnehmende
Wird eine informierte Einwilligung eingeholt?
*
Ja
Nein
Nicht zutreffend
Datenschutz und Unterlagen
Welche Datenarten werden erhoben?
*
Personenbezogene Grunddaten
Gesundheitsbezogene Angaben
Interview- oder Befragungsdaten
Beobachtungsdaten
Bild- oder Tonaufnahmen
Sonstige
Werden die Daten anonymisiert oder pseudonymisiert?
*
Anonymisiert
Pseudonymisiert
Keine von beiden
Teilweise
Wo werden die Unterlagen gespeichert?
*
Wer hat Zugriff auf die Unterlagen?
*
Nur Antragstellende Person
Projektteam
Betreuung/Leitung
Externe Auftragsverarbeitung
Sonstige berechtigte Personen
Erforderliche Anhänge und Nachweise
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Bestätigung der Vollständigkeit und Richtigkeit
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Antrag einreichen
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