• Endodontie-Überweisungsformular

    Bitte tragen Sie die Angaben zur Überweisung, zum betroffenen Zahn, zu den Beschwerden und zu den relevanten Vorinformationen vollständig ein.

  • Patienten- und Überweiserangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Behandlungsanlass und klinische Angaben

  • Röntgenbefund vorhanden*
  • Akute Behandlung notwendig*

  • Medizinische und zahnärztliche Vorgeschichte

  • Frühere endodontische Behandlung am betroffenen Zahn
  • Schwangerschaft, falls relevant

  • Unterlagen, Terminwunsch und Rückmeldung

  • Beigefügte Unterlagen
  • Bevorzugte Rückmeldung an die überweisende Praxis
  • Hinweis: Bitte die Unterlagen vollständig beilegen oder zeitnah nachreichen. Vielen Dank!
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