Impfbefreiungsformular
Formular zur Erfassung eines Antrags auf Befreiung von einer Impfung für den deutschsprachigen Bereich. Bitte alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß ausfüllen.
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Wofür wird die Befreiung benötigt?
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Kita
Ausbildung
Arbeitgeber
Andere Einrichtung
Sonstiges
Gewünschter Zeitraum der Befreiung
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Monat
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Jahr
Datum
Bezug zur gewünschten Impfung / Impfgruppe
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Please Select
Masern
Mumps
Röteln
Varizellen
Influenza
COVID-19
Tetanus/Diphtherie/Pertussis
Andere Impfung
Begründung in allgemein gehaltenen Angaben
Gesundheitliche Angaben in allgemeiner Form
Art der Einschränkung
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Vorübergehend
Dauerhaft
Unklar
Ärztliche Rücksprache erfolgt?
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Ja
Nein
Teilweise
Aktuelle fachliche Einschätzung liegt vor?
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Ja
Nein
Nicht sicher
Weitere Hinweise für die Bearbeitung
Unterlagen und Hinweise
Liegt ein unterstützendes Dokument vor?
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Ja
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Ergänzende Hinweise oder besondere Umstände
Einwilligung und Bestätigung
Bestätigung der Angaben
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Ich bestätige, dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden und die Angaben der betroffenen Person nach bestem Wissen richtig sind.
Erlaubnis zur Rückfrage per Kontaktaufnahme
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Ich erlaube die Kontaktaufnahme für Rückfragen zur Bearbeitung des Antrags.
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