Dermaplaning-Beratungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit Ihre Haut- und Behandlungsangaben für die Dermaplaning-Beratung erfasst werden können.
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Grund für die Beratung / gewünschtes Ergebnis
Haut- und Behandlungsanamnese
Welche aktuellen Hautzustände treffen zu?
Trockene Haut
Fettige Haut
Mischhaut
Empfindliche Haut
Unreine Haut
Gerötete Haut
Schuppige Haut
Andere
Bekannte Empfindlichkeiten oder Allergien
Keine bekannt
Duftstoffe
Konservierungsstoffe
Kosmetikprodukte
Sonnenpflegeprodukte
Haarentfernungsmittel
Metalle
Andere
Neigt Ihre Haut zu Reizungen?
Nie
Selten
Manchmal
Häufig
Starke Sonnenexposition in den letzten 14 Tagen?
Nein
Ja, leicht
Ja, mäßig
Ja, stark
Aktuelle Hautprobleme oder Beschwerden
Keine
Akne
Entzündungen
Offene Stellen
Sonnenbrand
Neurodermitis
Ekzem
Herpes
Rosazea
Andere
Verwendete Pflegeprodukte oder Substanzen, die die Behandlung beeinflussen können
Retinol/Retinoide
AHA/BHA-Säuren
Peelings
Vitamin C
Benzoylperoxid
Mikrodermabrasion
Chemische Peelings
Wachsenthaarung
Haarentfernungscremes
Andere
Weitere relevante Hinweise
Terminwunsch und Einwilligung
Gewünschter Terminzeitraum oder Terminhinweis
Besondere Wünsche oder Anmerkungen
Bestätigung
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Ich bin einverstanden, zu diesem Beratungstermin kontaktiert zu werden.
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