Blutspendeanmeldeformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um sich für eine Blutspende anzumelden. Alle Angaben dienen der Terminplanung und der Vorbereitung.
Persönliche Angaben
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Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
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Spendevoraussetzungen und Gesundheit
Sind Sie grundsätzlich bereit, Blut zu spenden?
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Ja
Nein
Bestehen aktuell Fieber, Infekte oder andere akute Beschwerden?
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Nein
Ja
Wurde in den letzten 12 Monaten bereits Blut gespendet?
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Nein
Ja
Fanden in den letzten 6 Monaten Auslandsaufenthalte statt?
*
Nein
Ja
Werden derzeit Medikamente eingenommen?
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Nein
Ja
Liegen bekannte gesundheitliche Hinweise vor?
Blutgerinnungshemmende Behandlung
Kürzlich durchgeführter operativer Eingriff
Schwangerschaft oder kürzliche Entbindung
Chronische Erkrankung
Allergien
Keine Angaben
Andere
Termin und Verfügbarkeit
Gewünschtes Spendedatum
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Bevorzugte Uhrzeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Spendenort
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Please Select
Hauptstandort
Außenstelle
Mobiler Spendetermin
Andere
Bevorzugte Kontaktart für Rückfragen
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E-Mail
Telefon
SMS
Keine Präferenz
Besondere Hinweise oder Terminwünsche
Einverständnis und Bestätigung
Einwilligung zur Kontaktaufnahme für die Terminorganisation
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Ja, ich bin mit der Kontaktaufnahme per Telefon oder E-Mail zur Terminorganisation einverstanden.
Endgültige Anmeldung
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Ich bestätige meine verbindliche Anmeldung zur Blutspende.
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